Очень важное значение при всех видах ожогов имеет определение глубины повреждения. Единой международной классификации глубины ожоговых ран, к сожалению, не существует. В Украине в 1998 г. профессором Фисталем Э.Я. предложена новая классификация ожогов по глубине поражения, которая официально принята и утверждена на ХХ съезде хирургов Украины. Эта классификация разработана на основании выявления и группировки патофизиологических, анатомических и морфологических признаков глубины ожоговых ран в сочетании с клиникой, тактикой и прогнозом ожоговой травмы в зависимости от глубины и распространенности ожога
Таблица 1 Классификационные признаки глубины ожоговых ран
Степень
I
II
III
IV
Глубина повреждения
Ожоги эпидермальные
Ожоги дермальные
поверхностные
Ожоги дермальные глубокие
Ожоги субфасциальные
Патофизиологические, морфологические и анатомические границы
Серозный отек тканей.
Роговой слой эпидермиса.
Базальная мембрана кожи.
Некроз эпидермиса и дермы на глубину от 0,05 - до 0,5 мм в сочетании с экссудацией. Фаза регенерации завершается за счет сохранённых придатков кожи в зоне паранекроза.
Тотальный некроз кожи и подкожной клетчатки до поверхностной фасции (зона паранекроза). Толщина первичного некротического струпа от 0,5 до 1,2 мм. Фаза регенерации не завершена.
Характерно первичное поражение (чаще связанное с контактными, электро- и термическими ожогами), неравномерное повреждение скелетных мышц, возможные тромбозы магистральных сосудов. Отсутствие надкостницы и суставной капсулы приводит к гибели кости или сустава.
Клиника, морфология
Гиперемия, отек кожи, мелкие пузыри с серозным содержимым.
Напряженные и раскрытые Пузыри, отслоения эпидермиса с образованием тонкого струпа: светло-жёлтого и серого.
Первичное формирование некротического струпа: сухой, плотный, темно-фиолетовый или черный, колликвационный, тестообразной консистенции, светлый, с обрывками эпидермиса.
Наиболее частая и опасная локализация - голова и конечности. Раны вдавлены, кратероподобные. Значительный нарастающий отек конечностей. Самостоятельное отторжение остеонекроза долговременно - до 3-8 месяцев.
Следствие и прогноз
Заживление на протяжении 5-12 дней без гнойных осложнений и рубцевания.
Заживление возможно на протяжении 2-6 недель. Часто образование рубцов. При Распространённых повреждениях и неправильном лечении возможна инвалидизация.
Зависит от площади ожога, возраста, сопутствующих заболеваний, тактики лечения. При адекватной терапии критической является площадь 20-40% п.т., а объем пораженных тканей- 0,5-1% п.т.
При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятен, инвалидизация чаще связана с повреждением сухожилий и мышц конечностей. Объем пораженных тканей более чем 1% п.т. - прогноз неблагоприятный
Ожог І ст. в соответствии с предложенной классификацией ожоговых ран по глубине поражения называют эпидермальным ожогом, тем самым объединив І и ІІ ст. ожогов по классификации, которая была принята XXVII съездом хирургов СССР в 1960 г. (таблица 2). Такое сочетание объясняется, прежде всего, однородными патофизиологическими изменениями, поскольку при указанных степенях ожога доминирующим патологическим процессом является серозный отек. Сочетание І и ІІ ст. ожога предлагается также и поэтому, что альтерация происходит в пределах одного анатомического образования - эпидермиса и, обычно, проявляется соединенными клиническими признаками: гиперемией кожи, отеком интерстиция, образованием пузырей. Пузыри, которые образуются сразу или через некоторое время после травмы, при данной градации ожога небольшие, ненапряженные и не разрушенные, наполненные жидким содержимым светло-желтого цвета. Заживление таких ран происходит самостоятельно на протяжении 5-12 суток и всегда без образования рубцов.
Ожог ІІ ст. в соответствии с предложенной классификацией ожоговых ран называют дермальным поверхностным ожогом. При этом также очень часто образуются Пузыри, но они толстостенные (в пределах дермы), распространенные, напряженные или раскрытые. При полном отслоении рогового слоя эпидермиса (рис. 1 из Приложения №2) формируется тонкий некротический струп, обычно светло-желтого, светло-синюшного или серого цвета, в зависимости от этиологического фактора и характера некроза. Некротический струп при поверхностном дермальном ожоге образуется в пределах дермы, а зона паранекроза - в подкожно-жировой клетчатке. Характерно, что при ожоге ІІ ст. и последующих степенях преобладают некротические процессы в течении местных патологических изменений ожоговых ран. При неадекватном лечении ожоги ІІ ст. могут углубляться вследствие не восстановившейся микроциркуляции в зоне паранекроза и трансформироваться в ожоги ІІІ ст.
ІІІ ст. в предложенной классификации называется дермальным глубоким ожогом („тотальный некроз кожи"). К ожогам ІІІ ст. должны относиться поражения тканей до поверхностной фасции (рис. 2 из Приложения №2). При этом необходимо руководствоваться тем, что кожа, ее придатки и подкожно-жировая клетчатка должны рассматриваться как единое анатомическое образование не только в норме, но и при повреждениях. Избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, которая защищает нижележащие ткани, при глубоких ожогах может стать вариантом не только анатомо-функциональных нарушений, но и хирургической патологии. Если дном раны после тангенциальной некрэктомии при ожоге ІІІ ст. остается жировая клетчатка, то оптимальным следствием операции может быть ее высыхание, которое нуждается в повторной некрэктомии, иначе развивается гнойный целлюлит. Поэтому при поражениях у пациентов с избыточным весом фасциальная некрэктомия должна быть операцией выбора как при ограниченных, так и при распространенных ожогах ІІІ ст. Кроме того, в таких случаях всегда применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений.
ІV ст. предложенной классификации определяется как субфасциальный ожог (рис. 3 из Приложения №2). Имеется в виду повреждение или обнажение тканей, расположенных глубже собственной фасции или апоневроза (мышцы, сухожилия, сосуды, нервы, кости и суставы), независимо от их локализации. Специфика таких ожогов связана с быстрым развитием вторичных изменений в тканях вследствие субфасциального отека, прогрессирующего тромбоза или даже повреждения внутренних органов. Все это требует немедленных операционных вмешательств.
Таблица 2 Сравнительная характеристика классификаций ожогов по глубине поражения.
Классификация XX съезда хирургов Украины (в 2002 г.)
Классификация XXVII съезда хирургов СССР (в 1960 г.)
І ст. - Эпидермальный ожог.
І ст. - Гиперемия кожи
ІІ ст. - Образование пузырей
ІІ ст. - Дермальный поверхностный ожог
ІІІ А ст. - Частичный некроз кожи
ІІІ ст. - Дермальный глубокий ожог
ІІІ Б ст. - Полный некроз кожи
IV ст. - Субфасциальный ожог
IV ст. - Некроз кожи и подлежащих тканей
Важно знать то, что определение глубины ожога в ранний срок после травмы может быть ошибочным, поскольку деструкция тканей прогрессирует на протяжении первых 48 часов. Попытки в оценке глубины ожога с помощью ультразвука, температурного картирования и окрашивания ожоговых ран красителями типа флюоресцина, не имеют весомой клинической пользы.