а
Рис. 10.11. Электротравма.
а — микростома; б — после устранения микростомы.
голова, лицо, шея и верхние конечности. Причиной ожога лица и рук у детей младшего возраста являются также ожог пламенем при попадании игрушек на электро- или газовые плиты. В возрасте 10—15 лет ожоги лица и рук возникают чаще у мальчиков при игре со взрывчатыми веществами. Температура жидкости может быть не очень высокой, но этого достаточно, чтобы вызвать ожог I—II степени нежной кожи ребенка.
При небольшом ожоге ребенок активно реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах общее состояние ребенка тяжелое, хотя он удивляет своим спокойствием. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, шока. Шок у детей развивается при значительно меньшей площади поражения, чем у взрослых.
В течении ожоговой болезни различают 4 ф а з ы: ожоговый шок,
острую токсемию, септикопиемию, реконвалесценцию.
Диагностика при ожогах не вызывает трудностей. Однако участки поражения, кажущиеся вначале неглубокими, в дальнейшем могут быть местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы и далее в подлежащие ткани, включая кости лица.
Лечение детей с ожогами осуществляют только в условиях специализированных ожоговых центров. В стоматологические стационары дети поступают с последствиями ожогов (рис. 10.12). Около 25 % детей, перенесших ожоговую болезнь, нуждаются в многоэтапном рекон-структивно-восстановительном лечении. Его следует начинать рано, выбирая щадящие методы. Эффективны все виды пластики мягких тканей — местная, свободная кожная, пластика тканями стебельчатого лоскута. В последние годы используют метод тканевого растяжения (экспандерная технология), который позволяет закрывать значите-
Рис. 10.12. Выворот нижней губы, ке-лоидные рубцы нижнего отдела лица, дефект ушной раковины после ожога пламенем бензина.
льные площади «выращенной» кожей, идентичной по текстуре утраченной. Метод расширяет возможности пластики местными тканями, альтернативен свободной кожной пластике и пластике тканями стебельчатого лоскута, не имеет возрастных противопоказаний (рис. 10.13).
Очень важно своевременно начинать лечение детей с рубцами и Рубцовыми массивами и планировать лечение не позднее чем через 6—8 мес после выздоровления. Все предшествующее время необходимо использовать для консервативного лечения, применяя физические методы воздействия на рубцы, среди которых очень эффективен метод СВЧ-криодеструкции.
Дефекты, рубцы и рубцовые массивы головы, лица и шеи представляют значительную трудность для восстановительного лечения. Размер и глубина Рубцовых изменений зависят от поверхности обожженного участка и степени ожога. После ожогов 1 степени остается пигментация пораженных
участков кожи. После ожогов II степени, когда повреждение не распространяется за пределы толщины кожного покрова,
Рис. 10.13. Электротравма.
а — алопеция, рубцы, дефект покровных костей черепа, лба, окологлазничной и щечной областей. Этап дермотензии; б — через 1 год после лечения.
образуются плоские, чаще атрофи-ческие рубцы, нарушающие внешний вид, подвижность и рельеф кожи. Для ожогов III—IIIа степени характерно образование рубцовых массивов, приводящих к выворотам и смещению подвижных участков
лица — век, губ, углов рта. При более глубоких ожогах — IIIб и IV степеней поражается не только кожа, но и подкожный жировой слой, мышцы лица и челюстные кости, образуются мощные неподвижные рубцы келоидного характера. Особенно тяжелы последствия ожогов, сопровождающихся гибелью кож-но-хрящевых отделов носа и ушных раковин. При таких повреждениях требуются сложные пластические операции, но косметический эффект достигается не всегда. В детском возрасте келоидные рубцы лица и шеи, особенно после ожогов, препятствуют пропорциональному развитию костей лица и приводят с возрастом к развитию тяжелых вторичных костных деформаций, что требует раннего лечения для профилактики нарастания вторичных деформаций костей лица всего черепа (рис. 10.14; 10.15).
Дети должны находиться на диспансерном учете. Лечение их проводят последовательно и систематически до устранения функциональных нарушений и достижения эстетических результатов.
Последствия ожоговой травмы требуют планового лечения только в условиях детского специализированного челюстно-лицевого стационара.
Отморожение лица развивается обычно при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже 0 °С. Степень чувствительности к холоду у детей различна и зависит от ряда физических причин и состояния организма. При большой влажности и сильном ветре отморожение может наступить даже при небольшом понижении температуры воздуха. Из биологических факторов, способствующих отморожению, имеют значение возраст, пониженное питание и нарушение кровообращения. У детей младшего
возраста отморожение наступает быстрее и не сразу диагностируется.
Рис. 10.14. Обезображивающие келоидные рубцы нижнего отдела лица и шеи, деформация зубных рядов во фронтальном отделе через 1 год после ожога пламенем.
Рис. 10.15. Рубцовый массив нижнего отдела лица и шеи, вторичная деформация нижней челюсти через 6 лет после ожога пламенем.
Различают общее замерзание и местное отморожение различной степени. Местному отморожению
подвергаются обычно обнаженные части тела — нос, ушные раковины, щеки, пальцы рук и ног.
Выделяют 4 степени местного отморожения: I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза; II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя; III степень — тотальный некроз кожи, включая ростковый и подлежащие слои; при IV степени повреждаются все слои тканей, даже кости.
Клиническая картина. Наблюдаются расстройства или полное прекращение кровообращения, нарушение чувствительности и местные изменения в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. Степень отморожения определяют только через некоторое время (пузыри могут появиться на 2—5-й день).
Под воздействием низких температур у детей иногда отмечается особый вид хронического дерматита, получившего название «ознобление», или «ознобыш» (pernio). Поражение развивается в результате длительного воздействия холода, причем не обязательно, чтобы температура воздуха была ниже О оС. Чаще заболевание наблюдается в холодное время года: осенью, продолжается зимой, а с наступлением тепла самостоятельно проходит.
Отморожению подвергаются
главным образом щеки, нос, ушные раковины, тыльные поверхности пальцев рук. Появляется красное или синюшно-багровое отечное припухание. В тепле на пораженных участках ощущаются зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчесы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. У детей грудного возраста после длительного пребывания на воздухе в холодное время наблюдается озноб-
ление на щеках в виде ограниченных уплотнений, иногда с легкой синюшной окраской.
Лечение. При оказании первой помощи по методу Голомидова пораженный участок закрывают теплоизолирующей повязкой, которая состоит из марлеватного слоя, полиэтиленовой пленки, шерстяной ткани. Наложение такой повязки способствует снижению влияния температуры снаружи и постепенному восстановлению кровообращения в подлежащих тканях, что регулирует микроциркуляцию в поврежденном участке: тепло приходит с током крови, способствует постепенному восстановлению обменных процессов.
Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на общее улучшение кровообращения (горячее питье, капельное вливание жидкостей, введение сосудорасширяющих средств).
После восстановления чувствительности кожи рекомендуется накладывать повязки с бальзамом Вишневского. Этим способом удается избежать нарастания признаков отморожения [Исаков Ю.Ф., 2001].
Последующее лечение проводят в зависимости от степени отморожения. При отморожении I степени ребенка переносят в теплое помещение, а кожу смазывают медицинским рыбьим или другим жиром. Если диагностировано отморожение II степени, удаляют пузыри и накладывают повязку с каротином, синтомицином, затем ее снимают или заменяют новой. Рекомендуются облучение кварцевой лампой, УВЧ, УЗИ-терапия, лазеротерапия, УФО, кератопластики (местно). Более глубокое отморожение мягких тканей лица у детей наблюдается крайне редко.
Профилактика ознобления заключается в устранении фактора постоянного охлаждения пораженных участков лица и защите их от дейст-
вия холода. Перед прогулкой в морозные дни щеки детей следует смазывать тонким слоем жира (крема).
10.3. Повреждения челюстных костей
Анатомо-топографические особенности строения челюстей и костей лица у детей в возрастном аспекте, наличие молочных зубов и зачатков постоянных зубов в верхней и нижней челюстях, меньшая прочность, значительный объем губчатого вещества и тонкий кортикальный слой, зоны роста и слабовыраженная минерализация кости значительно отличают костную ткань ребенка от таковой у взрослого.
Детская кость эластична и гибка. Надкостница у детей толще, обильно снабжена кровеносными сосудами, растяжима и устойчива к разрыву. Надкостница образует футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме, поэтому переломы костей лица у детей встречаются реже, чем у взрослых.
Наиболее выражены особенности строения кости и надкостницы у детей младшего и дошкольного возраста. Это, с одной стороны, защищает лицевой скелет и снижает число переломов, с другой, обусловливает типичные для детского возраста варианты повреждения, отличающиеся своеобразными клиническими признаками, рентгенологической картиной и лечением.
К типичным вариантам повреждения костей лица относятся родовая травма (см. Ушибы кости и надкостницы, переломы по типу «зеленой ветки», поднадкостнич-ные переломы, полный перелом без смещения отломков, перелом со смещением отломков и травматический остеолизис).
10.3.1. Повреждения костей лица
Клиническая картина. Ушибы кости и надкостницы чаще бывают в детском и подростковом возрасте. Они протекают по типу закрытой травмы (без ссадин, царапин, ран на коже) и приводят к развитию асептического воспаления с последующим формированием гиперостоза. Этот вид повреждения в ранние сроки не диагностируется. Даже при рентгенологическом исследовании, проводимом с целью исключения перелома челюсти, ушибы кости и надкостницы не выявляются, а утолщение надкостницы верифицируют как ее воспалительную инфильтрацию, обусловленную кровоизлиянием или гематомой мягких тканей. Ушибы надкостницы у детей способствуют усиленному пери-остальному построению кости в месте травмы, что проявляется ее утолщением, имитирующим новообразование. Утолщение кости возникает через 3—4 нед после повреждения и рентгенологически выглядит как напластование костных разрастаний на поверхности кости. В первые недели костные разрастания имеют нежный трабе-кулярный рисунок, позже переходят в плотную, слоистую кость. Ушибы, завершающиеся формированием травматического гиперостоза, чаще развиваются на нижней челюсти, очень редко на верхней (рис. 10.16).
Переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». Этот вид перелома объясняется гибкостью костей у детей. По этому типу наиболее часто развиваются переломы мыщелковых отростков. На рентгенограммах, выполненных в прямой носолобной проекции, отчетливо выявляется изгиб мыщелкового отростка кнаружи. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещества только по наружной поверхности отростка, а с внутренней поверхности ком-
Рис. 10.16. Травматический гиперостоз через 6 мес после травмы (рентгенограмма).
Рис. 10.17. Перелом мыщелковых отростков и тела нижней челюсти.
пактная пластинка непрерывна. Надкостница внутренней поверхности сохраняет целость и препятствует дальнейшему смещению фрагментов (рис. 10.17).
Если такие переломы своевременно не диагностируются, через некоторое время (5—7 дней) они могут стать полными переломами с типичным смещением фрагментов, что обусловливается развитием воспалительных изменений в области перелома и под влиянием функции челюсти. Подвижность незакрепленных фрагментов в ранний период после травмы препятствует образованию морфогенетического белка кости — основного индуктора репа-ративной регенерации и задерживает образование костной мозоли.
Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей. Чаще всего поднадкостнич-
ные переломы наблюдаются в боковом отделе нижней челюсти, скуловой кости. Смещение отломков в таких случаях не отмечается или незначительное. Поднадкостничные переломы в детском возрасте диагностируются трудно. У этой группы костных повреждений отсутствуют классические клинические признаки (нарушения прикуса и функции, крепитация).
Эти переломы костей сопровождаются болью в месте приложения силы и изменениями мягких тканей (ушиб, гематома, рана). Таким образом, истинные признаки повреждения нивелируются.
Диагностика всех видов переломов костей лица требует обязательного рентгенологического исследования не менее чем в двух проекциях, но выбор вариантов исследования диктуется локализацией перелома и возрастом ребенка.
Травматический остеолиз наблюдается при отрыве головки нижней челюсти. Механизм процесса неясен, условно его можно сравнить с травматическим эпифизеолизом трубчатых костей. Рентгенологически обнаруживают полное рассасывание костного вещества головки. Исчезновение контуров головки нижней челюсти выявляется через 2—3 мес после травмы. В более поздние сроки развиваются дефект и деформация дистального конца ветви нижней челюсти, выполняющего функцию ложного сустава. Формируется неоартроз. Движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. Если травма произошла в первые годы жизни ребенка, к 7—12 годам можно видеть отставание роста одной половины нижней челюсти.
Переломы переднего отдела альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей занимают одно из первых мест среди других повреждений лицевых костей. Они сопровождаются разрывами слизистой оболочки и подлежащих мягких
тканей, а также вывихом или пере ломом зубов. Иногда вместе с травмированным альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов. Они нередко погибают. Смещение отломанного альвеолярного отростка приводит к нарушению прикуса (рис. 10.18).
Такие переломы чаще бывают у детей 8—11 лет. При переломах альвеолярного отростка сила воздействия распространяется на участок небольшой протяженности, как правило в переднем отделе. Этот вид травмы участился вследствие агрессивных игр на улице (катание на роликах). Анатомическое положение альвеолярного отростка, неполный зубной ряд у детей этого возраста часто способствуют открытому повреждению. Травмированный фрагмент может быть очень подвижен, что наблюдается при полных переломах, ограниченно подвижен, иметь различное положение (что придано направлением удара) внутрь полости рта, в сторону, кпереди. Всегда отмечается дизокклюзия зубов.
При диагностике требуется тщательный выбор варианта рентгенологического исследования (линия перелома не всегда видна). Одновременно с переломом альвеолярного отростка верхней челюсти возможен перелом альвеолярного отростка нижней челюсти (при падениях с велосипеда, травмах на качелях и др.). Вывихи и переломы зубов затрудняют диагностику переломов альвеолярного отростка. Травмы боковых отделов альвеолярного отростка у детей крайне редки.
Источник: tnu.podelise.ru
|
|